Súkromná materská škola Best friends nursery, Podhrunkovská 682, Vranov nad Topľou,
093 02, tel.: 0905515775, e-mail: bestfriendsnursery@azet.sk

Dotazník zdravotného 
    stavu dieťaťa

Milí rodičia, prosíme Vás o vyplnenie tohto dotazníka pravdivo a dôsledne za účelom predídenia  zdravotných komplikácií a zabezpečenia spokojnosti Vašich detí.  
Meno dieťaťa: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Dátum narodenia dieťaťa: ………………………………………………………………………………………………………..
Trvalé bydlisko dieťaťa: …………………………………………………………………………………………………………..
Meno rodiča: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Trvalé bydlisko rodiča: ……………………………………………………………………………………………………………..
Telefónne číslo rodiča: ……………………………………………………………………………………………………………..
  
1. Trápia Vaše dieťa niektoré alergie? (napr. senná nádcha, alergia na zvieratá, prach…)  Ak áno, uveďte ktoré, prosím.
Áno: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nie
2. Je Vaše dieťa na niektoré z potravín alergické? (napr. mlieko, lepok, čokoláda, orechy, citrusy...) Ak áno, uveďte ktoré, prosím.
Áno: ………………………………………………………………………………………………………………………………………...Nie
3. Má Vaše dieťa nejaké zdravotné obmedzenia? Ak áno, uveďte ktoré, prosím 
 Áno: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Nie 
4. Trpí Vaše dieťa nejakými druhmi fóbie (strach z výšok, klaustrofóbia...)
Ak áno, uveďte ktoré, prosím.  
Áno: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nie 
5. Trpí Vaše dieťa niektorou z vážnych chorôb? (TBC, epilepsia, srdcové poruchy, respiračné poruchy, cukrovka a pod...) 
Áno: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nie 
6. Prekonalo Vaše dieťa vážnu chorobu, operáciu alebo úraz?
Ak áno, uveďte ktoré, prosím. 
Áno: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nie 
7. Užíva Vaše dieťa pravidelne nejaké lieky? Ak áno, uveďte ktoré, prosím.  
 Áno: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Nie 
8. Má vaše dieťa neznášanlivosť na niektoré lieky? Ak áno, uveďte ktoré, prosím. 
 Áno: ..……………………………………………………………………………………………………………………………………..Nie  
9. Špeciálne upozornenia  
Áno: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nie 
  
Čestne prehlasujem, že som v dotazníku uviedol/uviedla všetky možné známe alergie a zdravotné  obmedzenia, ktoré by sa u môjho dieťaťa mohli prejaviť.  

dátum …………………………………………………………………………………………..  

podpis rodiča ………………………………………………………………………………